工伤赔偿协议书 作者：张天祥律师13889526065     时间：2019-07-04    来源：辽宁大案要案律师网

甲方：

乙方：  

员工名字（身份证号   ），于  年 月 日到甲方工作，甲方应乙方的要求，不为其缴纳社会保险，将公司代扣代缴的部分，以及公司需要负担的部分，以工资形式，发放给乙方，在 年  月  日工作时间，因工作原因造成乙方     ，现乙方放弃认定工伤，基于上述事实及相关的法律规定，为妥善处理乙方的上述事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、乙方向甲方提出辞职，甲方予以准许，甲方一次性赔偿一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金等一切与乙方工伤有关的费用及经济补偿金等费用共计人民币  。

二、乙方收到上述款项后，自愿放弃就上述事宜所享有的一切权利，包括但不限于仲裁、诉讼等权利，违反本条约定按照赔偿数额的二倍（   ）赔偿甲方。   

三、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔，乙方在本协议上签字就视为收到上述补偿款项，不另外出具收条。   

四、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式贰份，具有同等法律效力，甲乙双方各执一份。  

    甲方：                     乙方：  

 签订时间： 年 月 日

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